Bibliothèque Municipale

34740 – VENDARGUES

Formulaire d’inscription

Nom (en majuscules) : ………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………..

Nom du responsable légal (pour un enfant) : ………………………………………………………..

                  ……………………………………………………………………………………………

Date de naissance : …… / …… / …… /

Adresse : …………………………………………………………………………………………….

                ……………………………………………………………………………………………

Tél : …. / …. / …. / …. / …. /                           Fax : …. / …. / …. / …. / …. /

E-mail : ……………………………………………………………………………………………

Adresse pour courrier (si différente) : ……………………………………………………………..

               ……………………………………………………………………………………………

Tél : …. / …. / …. / …. / …. /

Profession : ……………………………………………………………………………………………

                    ……………………………………………………………………………………………

Acceptez-vous que l’on conserve en mémoire, l’historique de vos prêts :      

oui      o                           non      o

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la Bibliothèque.

Signature :